Запретный плод

Основная претензия, которую озвучила вице-премьер к организации платной помощи в госучреждениях, состоит в том, что коммерческие услуги и лечение по ОМС по факту «не разграничены». «Точнее, они разграничены законодательно, и все в законе описано, и там, вроде как, ничего не нужно корректировать, а с другой стороны – в конкретных лечебных учреждениях четкого разграничения не происходит. И отсюда, может быть, в том числе возникает недовольство: граждане не понимают, что сегодня платно, а что бесплатно», – говорила Татьяна Голикова в интервью РБК на Петербургском международном экономическом форуме. 

Вводить ограничения предполагается в том числе за счет развития системы оказания медицинской помощи в ЛПУ и создания электронных сервисов в рамках цифровизации здравоохранения. 

Заложники системы

Экономисты указывают на то, что государство пока не готово полностью обеспечить свои же обязательства деньгами. Имеет место колоссальный дисбаланс финансового обеспечения программы госгарантий (ПГГ) и ее себестоимости в соответствии с требованиями, предъявляемыми к оказанию медпомощи, несоответствие объемных показателей ПГГ объективной потребности населения. И такое разделение никуда не денешь.

«Достигающий абсурда перекос в структуре затрат организации для жестко требуемого выполнения нормативов по зарплатам медработников, когда доля медикаментов и расходных материалов в многопрофильных больницах сжалась до 7–10%, не позволяет оказывать помощь по ОМС без дополнительных хозрасчетных средств. Существует и негласное давление на медицинские организации, направленное на увеличение хозрасчетной составляющей, со стороны органов управления здравоохранением в регионах в связи с отсутствием средств на исполнение своих расходных обязательств», – прокомментировал ситуацию первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Николай Прохоренко.

По его словам, также у ЛПУ существуют достаточно объемные непрофильные расходы. Например, нагрузка по проведению региональных мероприятий, в том числе культурно-массовых, непокрытая часть расходов по работе с военкоматами, принудительная подписка на региональные газеты и журналы, содержание автотранспорта минздравов и депздравов, принуждение к спонсорству некоммерческих организаций и т.д. Запрет капитальных (нигде четко не описанных) затрат при ремонтах, повсеместное давление финансовых контролеров со штрафами за спорные нецелевые траты, например, покупку кондиционера в операционную, вынуждают руководителей медорганизаций относить все это на затраты по хозрасчетной деятельности. При таком раскладе запрет платных услуг вызовет значимый технологический сбой и самый настоящий экономический коллапс деятельности госмедучреждений. 

По данным, которые приводит президент Московского городского терапевтического общества Павел Воробьев, 70–90% средств, поступающих в ЛПУ по ОМС, тратится на зарплату. На все остальное просто не остается денег. «Вот и приходится хотя бы за счет платных услуг пополнять бюджеты медицинских организаций. При том, что они практически все имеют огромные задолженности, а в некоторых введено внешнее управление. Поэтому обсуждение в условиях нынешних реалий – переливание из пустого в порожнее. Нужно отменять ОМС и менять систему финансирования, делать медицинские организации независимыми юридическими лицами – тогда можно на что-то рассчитывать», – уверен он.

Бесплатный сыр

Порядок оказания платных медуслуг четко определен всевозможными подзаконными актами. Установлено, например, что платные услуги не должны оказываться вместо бесплатных, и здесь проблем никаких нет. Другое дело – как соблюдают эти правила ЛПУ. Есть приказы, регламентирующие сроки ожидания медицинской помощи, результаты исследования пациент должен получить в течение 14 дней или месяца – как положено по программе государственных гарантий. Врач не может отказать пациенту в МРТ, если оно положено ему по стандарту, но кто может обеспечить выполнение этого стандарта, если число назначенных исследований превышает возможности учреждения: не хватает специалистов и мощностей. Отсюда и очереди, и вынужденное обращение за услугой платно или в частный центр.

«Стандарты сегодня таковы, что выполнить их можно только в условиях областной больницы. У городских или центральных районных больниц такой возможности уже нет. Но при этом мы не учитываем тот факт, что наши возможности крайне ограничены. Людям государство как бы гарантирует, что все бесплатно, и пациент, приходя в поликлинику, требует этого. Но бесплатной медицинская помощь может быть ровно настолько, насколько хватает государственных средств», – поделился своим видением ситуации с порталом Medvestnik.ru главный врач Калужской областной клинической больницы Владимир Кондюков.

По его словам, выход один – развитие офисов врачей общей практики, института семейных врачей плюс доступность диагностической службы – только так можно обеспечить внедрение медицины «4П» и достигнуть показателей «майских» указов президента 2018 года. «Задача государства – создать кабинеты, офисы врачей общей практики, привлечь туда специалистов. Вот тогда пациента не будут гонять направо-налево, и не будет никаких платных услуг в первичном звене. А сейчас у нас происходит колоссальное перепотребление некачественной медицинской помощи, и параллельно с этим люди жалуются на отсутствие бесплатной медицины», – говорит он.

По мнению президента Лиги защитников пациентов Александра Саверского, запретить следует не платные услуги в госучреждениях, а дифференциацию пациентов и условий оказания услуг, включая цены, в зависимости от источника оплаты. И, конечно, не должно быть разных условий, стандартов и расценок для государственных и частных медучреждений, так как в противном случае государственные ЛПУ, по сути, организуют рыночный демпинг, который является точно таким же злом, как и спекулятивные цены в коммерческом секторе.

Позиция главных врачей больших стационаров: хотя злоупотребление правом оказания платных услуг руководителями медорганизаций и отдельными медработниками имеет место, от запретительной политики сейчас будет больше вреда, чем пользы.

«В государственных учреждениях здравоохранения никаких хозрасчетных услуг, за исключением сервисной составляющей, вообще быть не должно. Но и частные клиники тоже не должны сидеть на госзаказе, а искать своего клиента сами. Хозрасчетные услуги создают почву для провокаций и различных нарушений. Однако убери их сейчас – и медучреждениям не выжить. Затраты на зарплаты, медикаменты и питание растут, при том, что тарифы в территориальном фонде ОМС не меняются», – комментирует ситуацию главный врач Городской больницы № 20 Cанкт-Петербурга Татьяна Суворовцева.

Она уверяет, что хозрасчет дает медучреждениям доход, за счет которого они могут стимулировать врачей и приобретать новое оборудование. До 40% средств, поступающих по этой статье, уходит на оплату всевозможных пеней и штрафов, которые на ЛПУ налагают надзорные и страховые организации, оплату проигранных пациентам исков. Тратить на эти цели средства ОМС медорганизации не могут.

Кроме этого эксперты апеллируют к тому, что существует часть направлений медпомощи и условия их реализации, которые в программу госгарантий не входят: косметология, плановое лечение иностранцев, медосмотры водителей, профосмотры и иммунопрофилактика на предприятиях, использование альтернативных расходных материалов и медикаментов, комфортные условия пребывания, внеочередность. Далеко не везде есть частные клиники, которые все это могут сделать, а часть услуг из этого перечня закон оказывать не разрешает.

Согласно прогнозам компании BusinesStat, объем платных медицинских услуг в России достигнет в 2018 г. 684,6 млрд руб. По сравнению с 2017 г. прирост составит 9,3%. Правда, в расчет берутся организации всех форм собственности, включая оценочные показатели теневого сектора. 

Член Комитета Госдумы по охране здоровья Федот Тумусов считает, что нужно принять волевое решение, а не пытаться найти паллиатив, который, возможно, появится, а возможно – и нет. Депутат намерен вынести на обсуждение парламента законопроект о полном запрете платных услуг в госучреждениях «Возьмем обычную больницу: какой бы современной она ни была, ничто не помешает сделать одну палату чуть лучше другой и брать за это деньги, хотя в нормальной ситуации все пациенты должны быть равны. Нужно просто сказать нет плате в государственных медицинских учреждениях, а не говорить о “снижении числа таких услуг”», – уверен он.

Главный внештатный специалист по лучевой диагностике Департамента здравоохранения Москвы, директор Научно-практического центра медицинской радиологии Сергей Морозов против ограничения платных услуг в государственных центрах. Он считает, что необходимо разобраться с тем, какие из них дополняют программу госгарантии, а какие наоборот ее подменяют. Важно повысить прозрачность их оказания, в том числе, через предоставление пациентам доступа к информационным системам. «Самое главное – это открытость. Чем больше будет предоставляться информации пациентам в личных кабинетах об оказанных услугах и их результатах, тем выше будет качество. Это еще и стимулирует врачей лишний раз подумать, как сформулировать запись в электронной медицинской карте. А вот с ограничением мне трудно согласиться: чаще всего платная услуга оказывается не потому, что кто-то кому-то ее навязал, а когда человек сам приходит и говорит: «Я не хочу ждать, я хочу быстро»». Эксперт также предложил рассмотреть возможность трансформации платных услуг путем соплатежа, пусть и незначительного, в общем объеме их стоимости. В этом случае ответственность обеих сторон будет неизмеримо выше.