Проект Правил ОМС: на старые дрожжи…

19.03.2018
1022

Представлен к обсуждению проект новой редакции Правил ОМС. Тем, для кого тщательное отслеживание всех телодвижений пока успешно уворачивающейся от нападок системы обязательного медицинского страхования не является профессиональным интересом, скажу: этих поправок ждали, так как анонсированное резкое повышение ответственности страховых медицинских организаций (СМО) и их роли в улучшении здоровья россиян как раз и было главным аргументом защитников страховой системы. Мало того, в СМИ появляются пугающие своей категоричностью заголовки: «Страховые компании решили сделать крайними», «Ответственность страховщиков в медицине резко вырастет» и т.п.

Прохоренко Николай Федорович

первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, к.э.н.

И что же мы видим? Если коротко – то все в названии. Ни одна из актуальных проблем не решена, новые проблемы обеспечены.

Тезисно о главном

  1. Об обещанном уменьшении финансовых санкций в отношении медицинских организаций (МО). По штрафам – крайне незначительное ослабление коэффициентов по недостаткам информирования через сайт или информационные стенды. По неполной оплате - особо остро критикуемые виды «дефектов» никуда не делись, трактовка их не изменилась, только они появились и в других пунктах с несколько меньшими коэффициентами. То есть – как договоритесь. Все опять на откуп проверяющим. В итоге не ослабление санкций, а одна видимость.
  2. Об информировании застрахованных. Существующие уже почти два года положения о создании абсолютно нежизнеспособной с технологической точки зрения системы обеспечения «прозрачности и регулирования» очередности госпитализаций на практике ожидаемо не выполнялись. Теперь же предлагается расширить (!) их за счет сведений о диспансеризации. Граждане, подлежащие этой весьма неоднозначной по эффективности процедуре, должны быть информированы СМО о сроках ее прохождения и результатах по этапам. Предусмотрена даже повторная напоминалка для неявившихся в первый раз. Вроде бы на пользу. Но все это полностью силами медицинских организаций. Они должны представить и план на год, и помесячный план с фамилиями, и представить все результаты. СМО их просто перешлют, с «честью» выполнив привычную посредническую функцию. Непонятно, почему МО не смогут это сделать напрямую? Мало того, особый цинизм, этакая вишенка на тортике, заключается в праве СМО применить к МО санкции за неисполнение их же планов. То есть медорганизациям предлагается стать неоклассической унтер-офицерской вдовой: подать свои планы, потом результаты и при несовпадении получить санкции. 
  3. Вся схема финансового обеспечения практически не изменилась. Вместо необходимости расчета истинной потребности в медпомощи и экономически обоснованных тарифов (с учетом постоянно возрастающих требований по стандартам и порядкам) она сводится к упорному отстаиванию баланса выделенных денег и предусмотренных ПГГ объемов через практически автоматом получившиеся при этом тарифы. Да которые при этом никакого отношения к экономически обоснованным затратам не имеют.
  4. Амортизационные затраты. Очень важный вопрос (к финансово полноценному тарифу), по сути, о том, как реально обеспечить выполнение требований табелей оснащения порядков оказания медпомощи. Если амортизация в тарифах – значит, у МО будут средства на приобретение оборудования (естественно при этом надо убрать ограничение на приобретение основных средств). Если в тарифах нет – то это, как предусмотрено и сейчас, обязанность собственника МО. В отношении ведомственных и частных клиник это как-то работает. А в отношении госучреждений абсолютно не работает из-за отсутствия ответственности госсобственника за необеспечение соответствующего нормативным требованиям имущественного комплекса (здания + оборудование). И как же эту коллизию решают Правила ОМС? Как всегда в сложных вопросах – неопределенностью, туманом.

В возможных затратах амортизация указана, в описании состава тарифа присутствует волшебная оговорка: если такие затраты предусмотрены ПГГ. А если не предусмотрены и собственник сам не купил? Правильно - ответственность главного врача, штрафы, угроза отзыва или приостановки лицензии. А также финансовые санкции за фактическую и объективно не зависящую от врачей невозможность выполнить все требования по качеству и безопасности медпомощи. Да, и в настоящее время – жалобы пациентов, следственный комитет и реальные сроки.

  1. Перечень сведений, подаваемых медорганизацией в уведомлении об участии в ОМС, не претерпел никаких изменений. Хотя требования по опубликованию (не очень ясно, зачем они массовому потребителю) в реестре мощности коечного фонда и амбулаторной службы (даже в разрезе врачей-специалистов!) по клиническим профилям по факту не выполнялись. Можно посмотреть актуальный реестр на сайте ФОМС. Не выполняются и некоторые другие важные технологические моменты. Это сразу наводит на мысль, что далеко не все, что написано сейчас, будет сделано, даже если звучит перспективно. Отсюда – к следующему пункту.
  2. Работа комиссий по разработке территориальных программ ОМС. Именно они утверждают тарифы и распределяют объемы по МО. В отношение тарифов - продолжение линии на соответствие структуре и содержанию Тарифного соглашения, а отнюдь не требуемым затратам.

Есть очень важные и правильных по сути положения:
- о необходимости рассмотрения (лучше бы соответствия) информации исполнительного органа госвласти субъекта РФ в области охраны здоровья по объемам медпомощи, требуемым для предоставления застрахованным лицам на предстоящий год;
- о необходимости учесть стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта РФ по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта РФ, транспортную доступность медорганизаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения;
- о необходимости разработки показателей эффективности деятельности МО.

Это все и раньше так или иначе звучало в нормативной базе. Только не выполнялось или выполнялось неполно и формально. Причины? Нет денег и требуемых компетенций.

Что же в итоге? Объемы не соответствуют потребности, тарифы - затратам, нормативные требования и ответственность медработников - реальному финансовому их обеспечению, а вся обещанная ответственность страховщиков ложится на плечи медорганизаций и расплывчато формулируется в виде «осуществления информационного сопровождения» без явного указания санкций к СМО за недостижение показателей результата: доля охвата диспансерным наблюдением, невыполнения рекомендаций врача, отсутствия приверженности к ЗОЖ и т.п. А статьи о росте ответственности СМО, похоже, пишутся ими же или по их заказу.

Все перечисленное изменением Правил ОМС не решить. Надо менять 323-ФЗ, 326-ФЗ и еще много чего. Но хочется же чего-то хорошего. Оно есть. В проекте правил предусмотрена возможность подачи заявления через Единый портал государственных и муниципальных услуг с получением полиса ОМС не только в СМО, но и «иных организациях». Вероятно, МФЦ. Это отлично! После того, как это случится, СМО точно можно будет убирать, не опасаясь «народных волнений». Если только заработает, конечно…»

Присоединяйтесь!

Самые важные новости сферы здравоохранения теперь и в нашем Telegram-канале @medpharm.

Комментарии 3

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Алексей
Да-да! В дом к врачам пришла бида!!!
Обидели рвачей - снизили финансовую санкцию за фальсификацию истории болезни - теперь можно переписывать историю болезни полностью и санкциями за это в два раза ниже!!!! Фальсифицируйте, мошенничайте, врачи!
Евгений
Господин Прохоренко уважаемый человек, но ошибается в отдельных пунктах.
По информированию о диспансеризации - пишете чушь. Вы хоть бы ознакомились с процессом, благо уже первый год этого "безобразия" прошел. По факту ТФОМС обеспечивает создание списков ("с помощью информационного ресурса ТФОМС"), а СМО должны любыми способами - СМС, письма, звонки, оленьи упряжки, прыжки с парашютом обеспечить 100% информирование этих людей. И кого будут наказывать - это СМО за неполное информирование (3000 за человека), за недостаточный процент явки информированных. А в статье враньё про отсутствие санкций к СМО.
А МО как "рисовало" диспансеризацию, так и продолжает. Включают в списки и диспансеризируют умерших, уехавших и пр.
Новый приказ Минздрава по диспансеризации откровенно странный, мало того, очень слабо стыкуется с другим приказом о профосмотрах. Там теперь полная путаница в сроках и датах. И Минздрав своим подопечным разъяснять что либо не спешит.

По поводу оснащения и пр. При чем тут правила ОМС? Это не закон о бюджете, это лишь ПРАВИЛА РАБОТЫ для тех кто СОГЛАСИЛСЯ работать в ОМС. Для работы необходимо минимальное оборудование.
В данный момент сделали инструмент через НСЗ по доп. закупкам и финансированию обучения персонала. НСЗ формируется как раз из тех самых штрафов.

Как итог - либо г-н Прохоренко в силу занятости недостаточно изучил предметную область, или сознательно врет, чего, конечно быть не может.
Владимир Михайлович
Отказаться от действующей системы ОМС и перейти на перечисление средств не в фонд ОМС, а в индивидуальные (личные) страховые медицинские фонды - ИСМФ.
ИСМФ формируется изначально и повышается ежегодно из государственного бюджета. В дальнейшем к ежегодному повышению ИСМФ за счёт государства будут ежемесячно повышаться за счёт работодателя.
ИСМФ формируется с первого месяца после рождения.
ИСМФ формируется из бюджетных средств.
ИСМФ, подобный сберегательному вкладу будет иметь свойства накопительства с установленным годовым процентом.
ИСМФ будет иметь право быть использован для семьи владельца этого фонда и правом передачи по наследству.
ИСМФ прекратит дикость в здравоохранении, когда больные лечатся за счёт здоровых.
ИСМФ будет формировать потребность к здоровому образу жизни.
ИСМФ прекратит незаконное использование перечисляемых работодателем денег в фонд ОМС.
ИСМФ устранит условия, способствующие и инициирующие коррупционную политику в отечественном здравоохранении.

Порождённая системой ОМС коррупция:
- угрожает верховенству Конституции России;
- нарушает принципы социальной справедливости;
- создаёт условия для обворовывания военного здравоохранени;
- угрожает моральным устоям общества;
- несёт опасность для жизни и здоровья людей;
- утверждает лживую статистику и засилие в отечественном здравоохранении чиновников из числа профессиональных дилетантов.

Партнеры

Яндекс.Метрика