Сергей Фурманчук: основная масса заказчиков медицинских объектов в России ищет что-то подешевле, государство не исключение

Главные проблемы

— Какие самые типичные проблемы существуют при проектировании объектов медицинской инфраструктуры? Почему срываются сроки сдачи объектов?

— Главная проблема при работе с госзаказами связана с самой системой принятия решений по выбору исполнителя для реализации бюджетных инвестиций, которая регламентирована рамками закона № 44-ФЗ. Из-за этого часто конкурсы выигрывают не профильные компании, обладающие необходимыми компетенциями, а участники, предложившие наименьшую цену. Участие проектировщика, который не обладает опытом проектирования объектов здравоохранения, ведет к ошибкам в технической документации, несбалансированным сметам, что зачастую делает строительство изначально убыточным. Такие истории встречаются в девяти случаях из десяти. В итоге генподрядчик вынужден заниматься исправлением ошибок уже в процессе строительства. Это затягивает начало работы над объектом, срывает сроки его ввода в эксплуатацию. В этом наше отличие от иностранных заказчиков — они стараются опираться на профессиональные команды, которые занимаются такого рода объектами постоянно, а не эпизодически.

Это, на мой взгляд, основная причина затягивания времени сдачи медицинских строек. А ведь временной фактор здесь ключевой, так как срыв сроков не отменяет необходимость платить всей цепочке — строителям, экспертизе, подрядчикам, поставщикам, растет и цена материалов. Если посмотреть на все объекты, которые в последние годы выросли в цене, — в основном это долгострои. Типичный пример, когда строительство начинали в 2008 году за 4 млрд руб., а когда его заканчивали спустя 15 лет, стоимость объекта достигала уже 20 млрд. Понятно, что, если строили бы быстро, увеличения стоимости не произошло бы, тем более такого. Кстати из опыта за рубежом: медицинский объект площадью около 50 тыс. м2 обычно проектируют года три, но зато строят — два.

Сбои в ГЧП

— Могут ли контракты государственно-частного партнерства (ГЧП) стать решением проблемы? Почему, на ваш взгляд, сфера ГЧП в здравоохранении слабо развивается?

— Государство не готово отдавать частным компаниям, создающим медицинскую инфраструктуру и оказывающим медуслуги, преференции по пациентопотоку. Это, соответственно, не позволяет спрогнозировать монетизацию проекта в длительной перспективе. В лучшем случае такой объект государство потом выкупит в рассрочку. Причина проста — существует много государственных ЛПУ, и их тоже надо содержать.

В одном из известных мне проектов частный партнер столкнулся с тем, что создал сеть клиник, а потом его просто «отрезали» от госфинансирования, не подтвердив квоты на лечение. Иногда это даже осознанно делается, чтобы инфраструктура осталась, а собственник поменялся. На мой взгляд, такая позиция не очень корректна в отношениях с партнерами, не говоря уже об интересах пациентов.

Еще одна проблема для частника «скрыта» в самом тарифе: клиника начала обслуживать пациентов по ОМС, далее приходят проверяющие и выясняют, что деньги, которые она получила за пролеченного пациента, не все потрачены именно на лечение — была еще какая-то прибыль, которую вежливо просят вернуть в бюджет, потому что тариф ОМС прибыли не предполагает. Эта концепция одинаково распространяется и на государственную, и на частную систему здравоохранения, если последняя работает в ОМС. Поэтому частнику приходится придумывать какие-то способы потратить полученные госденьги, например, впрок покупая расходные материалы. То есть государство «вынуждает» инвестора думать, как эти деньги потратить, чтобы к нему не было претензий. В этом изначально заложено противоречие: на словах у нас частных инвесторов поддерживают, а на деле — не очень. Хотя, успешные практики тоже есть — в основном в рамках первичной медпомощи.

Жизнь под санкциями

— В 2022 году половина стоимости возводимых медобъектов приходилась на импортное оборудование. Что изменилось на рынке после введения санкций?

— Главная проблема — не прекращение поставок иностранных товаров, а невозможность перечисления оплаты за них в банки ЕС или США. Сегодня из-за санкций деньги туда из России уходят только через третьи страны — Казахстан, Узбекистан, Таджикистан. У компаний, которые имеют таких партнеров на пространстве бывшего СНГ, нет особых сложностей.

Во всех остальных отношениях все работает, как работало. Даже европейские товары привезти можно. Исключение, возможно, какие-то узкие группы брендов из сегмента, за которым особо наблюдают надзорные органы из недружественных для России стран. Но и эти проблемы решаемы, тут сложности в основном связаны со сроками поставки, ну а затем уже со стоимостью.

С основными строительными и отделочными материалами проблем нет — их достаточно производят и в России. Например, так называемые HPL-панели из пластика высокого давления для внутренней отделки операционных выпускаются у нас с 2007 года, с 2012-го — модули «чистых» помещений для операционных, в которых до 90% комплектующих — отечественные.

Другое дело, что в России пока есть проблема обеспечения качества при серийном производстве комплектующих. То есть неплохо получается делать небольшие партии, но как только начинается запуск в массовое производство, производителю сложно удержать стабильное качество. Возьмем, например, такое несложное изделие, как дверь для лечебного учреждения. Она эксплуатируется нещадно 24 часа в сутки семь дней в неделю, отсюда повышенные требования — надежная рама, дверное полотно, фурнитура, и вообще — чтобы вся конструкция простояла хотя бы лет пять.

Но долговечность эксплуатации изделия, к сожалению, пока не в приоритете у российских производителей. Поэтому нам приходится очень тщательно выбирать партнеров, поставляющих комплектующие для наших объектов. Иначе можно получить «неожиданные» проблемы, а это для нас и потери в репутации, и издержки ненужные.

В плане импортозамещения медицинского оборудования ситуация очень разная. В отношении оборудования для диагностики онкологии, это ПЭТ-КТ, ОФЭКТ, гамма-камеры, мы приспособились к параллельному импорту, находим лазейки для поставки. Но это техника — иногда она ломается, отсюда долгие простои в ожидании запчастей. В оборудовании для гемодиализа, это аппараты искусственной почки, мы очень зависим от таких компаний, как Fresenius (Германия) и Nipro (Япония). Китай пытается занять нишу, но специалисты-нефрологи и пациенты не очень рады их оборудованию. Из российского пока на выставках показывают только «макеты». Основные поставщики аппаратов искусственного кровообращения для кардиохирургии опять же из Германии — Stockert и Maquet. Тут есть зависимость от поставки расходных материалов к ним (оксигенаторов).

Что касается оборудования для хирургии, компания «Электрон» зарегистрировала в конце января комплекс — ангиографический АКР «Эксперт». Но смотрим приложение к регистрационному удостоверению: производители комплектующих — Германия, США, Япония, Китай, Корея, Нидерланды, Канада, Тайвань, Бельгия и другие, то есть если хоть кто-то из них завтра отказывает нам в поставках, производство встанет.

Оживились российские производители оборудования для реабилитации, но пока они проигрывают по качеству западным.

— Как складывается работа с поставщиками из дружественных стран — Азии, Индии, Южной Америки? Все ли вас устраивает в плане качества, технологий? Продукцию мировых брендов, такую как лифты, инженерные системы и вентиляционное оборудование, они заменили?

— Лифты используются в основном либо российского, либо белорусского производства. OTIS, да, напрямую в России больше не купить. Многие производители вентиляционных и инженерных систем также ушли. Эти ниши сейчас пытаются заместить китайские компании. Среди них есть производители из премиум-сегмента — их продукция по параметрам выглядит неплохо и стоит ненамного дешевле, чем европейская.

Другое дело, что опыта ее использования и эксплуатации в России немного, и как это оборудование себя поведет через восемь-десять лет, не очень понятно. Поэтому настороженное отношение к китайским брендам сохраняется. Небольшой пример: китайцы не считают проблемой обслуживания автомобиля, если машина стоит в сервисе две-три недели. Для нас, честно говоря, это проблема, потому что нам европейская ментальность все равно ближе, чем азиатская.

Что касается турецких компаний, они на российском строительном рынке считаются одними из лучших по качеству, особенно в плане организации процесса. В производстве вентиляционного оборудования высокого качества они опережают отечественные компании. Но с турками тоже возможно всякое, включая срыв сроков и несоответствие доставленных позиций оговоренным в заказе техническим требованиям. Это не трагедия, но мы от такого за время работы с европейскими поставщиками отвыкли. Поэтому, когда есть выбор, я предпочитаю покупать не китайское и не турецкое — бренд нашей компании обязывает не позволять компромиссов, связанных с качеством.

Жесткие стандарты

— После пандемии COVID-19 некоторые стандарты строительства новых медучреждений были пересмотрены. Расскажите про последние обновления.

— Отдельные входы в боксированные палаты инфекционных отделений больниц были всегда. По новым правилам в проекте должны быть учтены возможности быстрого перепрофилирования медучреждения под эпидемию. В 2023 году мы участвовали в разработке концепции инфекционной больницы в СанктПетербурге, и в ходе работы выяснилось, что «постковидные» нормы по готовности к быстрому перепрофилированию приводят к росту площади в два раза при сохранении такого же количества коек. В итоге объект по сравнению с аналогичным, созданным до 2020 года, стоит существенно дороже. Возникает вопрос: насколько обоснованно идти на такие расходы, учитывая, что неизвестно, как часто крупные пандемии будут повторяться?

С 2022 года новые СанПиНы разрешили строить операционные без естественного освещения. В Израиле, например, их давно делали в подвалах и на цокольных этажах — тут нет ничего особенного. Весь мир давно живет без естественного освещения в операционной.

Российские нормы проектирования медобъектов до сих пор чрезмерно жестко зарегулированы. Например, в 2016 году мы работали над проектом реабилитационного центра в Петербурге. Объект планировалось возвести на охраняемой территории, где были ограничения, связанные с сохранением культурного наследия. Стояла задача разработать проектную документацию для детского реабилитационного центра на 200 коек на достаточно ограниченном пространстве. Мы с ней в итоге справились. Но на экспертизе проект не пропустили, так как площадь детской палаты по нормативам должна быть не меньше 10 м2, а мы позволили себе 9,6 м2. Но при такой жесткой норме невозможно было разместить 200 коек, только 50. Эти строительные нормы, возможно, были утверждены еще в прошлом веке, когда не существовало современных высокоэффективных систем кондиционирования.

Для примера: в связи с жесткостью российских норм коэффициент соотношения полезной к общей площади в лечебном учреждении в России — 2,5, а в Финляндии — 1,7. То есть для полезной площади 100 м2 мы будем проектировать объект общей площадью 250 м2, а финны — 170 м2. Так что им аналогичная больница обойдется заметно дешевле.

В мире нет такого жесткого нормирования, в основном упор делают на безопасность, технологии и эффективность. Курирующий строительную отрасль России вице-премьер Марат Хуснуллин и Минстрой активно занимаются приведением действующих норм в соответствие с современной реальностью, но изменения происходят пока не так быстро, как хотелось бы.

Современные решения

— Какие медобъекты самые сложные с точки зрения проектирования?

— Сложнее всего с реконструкцией объектов культурного наследия. В них мы сильно ограничены в возможностях организации эффективных потоков пациентов, персонала и посетителей, размещения инженерного и медицинского оборудования и инженерных коммуникаций, проведении перепланировок. Чтобы разместить коммуникации, приходится чем-то жертвовать — площадью или высотой. Но это не фатальная проблема, с ней можно работать, просто возникают ограничения на создание чего-то более эффективного — проще и, возможно, дешевле конструировать объект с нуля. К счастью, такие заказы встречаются не часто.

Напомню, специфика проектирования медобъектов в России такова, что госзаказчик, как правило, ищет что-то подешевле. Это означает, что в проект приходят проектировщики, которые не всегда понимают, что такое лечебный процесс от начала до конца, вплоть до получения медицинской лицензии. Поэтому есть высокий риск затянуть сроки проектирования и получить некачественную проектную документацию.

— Вы привлекаете к проектированию иностранных инженеров, дизайнеров, архитекторов?

— Острой необходимости приглашать экспатов нет, и сейчас это стало непросто. Мы много лет участвовали в международных конференциях с экспертами из США и Европы, поняли их философию создания объектов здравоохранения и вполне представляем, что такое современное лечебное учреждение. Могу с уверенностью сказать, что часто мы их сегодня даже опережаем в подходах.

— Как выглядит современная больница с точки зрения архитектуры, дизайна, медицинской инфраструктуры, технологий?

— Это сложный технологичный объект, в котором в первую очередь должны быть грамотно разделены три потока: пациенты, посетители и персонал. В этих рамках происходит генерация пространства и потом его визуализация в виде дизайна. Многообразие материалов и цветовой палитры позволяет создать практически любую концепцию, любое архитектурное решение под любую задачу и конкретный коллектив. Если проектировщик действительно понимает, что он делает, этот объект можно будет эксплуатировать без капитального ремонта минимум 10 лет.

Многие лечебные учреждения в Москве и других крупных городах опережают европейские по технологическому вооружению, внешнему виду и дизайну.

В свое время меня поразила клиника RUSH в Чикаго — это частный госпиталь, который сравним с каким-нибудь нашим федеральным центром. При входе в здание вы видите огромный высокий открытый холл. Я спросил: зачем такое большое пространство для частного ЛПУ, которое необходимо содержать? Оказалось, что холл при необходимости может быть оперативно трансформирован в огромный по площади приемный покой для оказания экстренной помощи в случае катастроф: в нем уже выведены скрытые в стенах коммуникации для подключения необходимой медицинской аппаратуры. Вот пример успешной синергии частной клиники, ориентированной в том числе на решение государственных задач.

— В рамках нового нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь» планируется минимум в два раза нарастить расходы на модернизацию и переоснащение объектов первичного звена здравоохранения. В каких крупных объектах планирует участвовать компания?

— Мы стараемся тщательно подходить к выбору каждого проекта. Компании важно понимать, что нам не придется работать в экстремальных рамках, только чтобы вписаться в самую низкую стоимость, короткие сроки или непонятное качество. По сути все, что строится сейчас по госзаказу, — своего рода «минное» поле, на котором действительно важно не ошибиться ни в своих силах, ни в стоимости, за которую тебе государство предлагает поработать. Одновременно у нас в работе постоянно находится от четырех до восьми разных контрактов от проектирования до строительства. Среди них сегодня, например, амбулаторно-поликлинический комплекс госпиталя ветеранов войн в Элисте, который мы реализуем в качестве генподрядчика, большой объем поставки медицинских модулей «чистых помещений» в Москве и Петербурге. Очевидно, что в стране в ближайшее время будет активно обновляться инфраструктура для реабилитации, в том числе и для участников СВО. Если такие заказы будут, мы, разумеется, готовы в них участвовать.