Гипертоническая революция: мировая медицина в 2017 году

31.12.2017

00:00

Уходящий год выдался поистине революционным на события в области медицины. Помимо изменений принципов стадирования опухолей TNM, одобрения принципиально новых препаратов генной терапии CAR-T, мы наблюдали радикальную смену классификации артериальной гипертензии. Однако далеко не все профессиональные сообщества поддержали ее.

130/80 или изменения классификации АГ

Дискуссии относительно целевых значений АД при лечении артериальной гипертензии не утихали весь год. Причиной тому были существенные расхождения рекомендаций основных профессиональных сообществ. В большей степени полемика касалась лечения пожилых пациентов.

Однако к столь кардинальным изменениям научное сообщество было не готово. Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA), Американская коллегия кардиологов (ACC) 13 ноября на научной сессии AHA в Анахайме, Калифорния, представили новые клинические рекомендации. В них изложена новая классификация АГ, согласно которой 1 степень гипертонии у взрослых начинается с цифр 130/80 мм рт. ст., а целевые значения АД не зависят от возраста и других факторов - 130/80 мм рт. ст. Рекомендации поддержали 11 профессиональных ассоциаций.

Ключевые положения (клинические рекомендации 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA):

Классификация АГ у взрослых:

Нормальное АД: меньше 120 мм рт. ст. и меньше 80 мм рт. ст.;

Повышенное АД: 120-129 мм рт. ст. и меньше 80 мм рт. ст.;

Артериальная гипертензия 1 степени: 130-139 мм рт. ст. или 80-89 мм рт. ст.;

Артериальная гипертензия 2 степени: 140 мм рт. ст. и выше или 90 мм рт. ст. и выше.

При повышенном АД рекомендуется изменение образа жизни.
1 стадия АГ: лицам с клиническими проявлениями ССЗ или 10-летним риском развития атеросклеротических ССЗ 10% и выше (как результат оценки на калькуляторе ACC/AHA) рекомендуется изменение образа жизни и медикаментозная терапия.
2 стадия АГ: лицам без истории сердечно-сосудистых заболеваний и 10-летним риском развития атеросклеротических ССЗ меньше 10% (как результат оценки на калькуляторе ACC/AHA) рекомендуется изменение образа жизни и медикаментозная терапия.
При 2 стадии АГ рекомендуется стартовая терапия 2 препаратами различных классов.
Первая линия терапии: тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов.
Вторая линия терапии: петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики, антагонисты альдостерона, бета-блокаторы, прямые ингибиторы ренина, альфа1-блокаторы, центральный альфа-1 агонист и другие препараты центрального действия, прямые вазодилататоры.
Целевое значение АД: 130/80 мм рт. ст.

АГ у детей

Как оказалось, неизбежность смены парадигмы АГ была понятна уже в августе, когда Американская академия педиатрии (ААР) представила новые рекомендации. Как было сказано в документе: «упрощенная классификация АГ у подростков старше 13 лет полностью согласуется с положениями готовящегося к изданию руководства AHA и ACC по классификации АГ у взрослых». Однако гипертония 1 степени при цифрах АД 130/80 мм рт. ст. у подростков не казалась чем-то из ряда вон выходящим.

Классификация АГ у детей по версии AAP 2017 года

(классификация АГ у подростков старше 13 лет совпадает с классификацией ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 года у взрослых):

Нормальное АД: 1 год - 13 лет: меньше 90 процентиля;

Повышенное АД (ранее называлось «предгипертензией»): 1 год - 13 лет: между 90 процентилем (равно или выше) и 95 процентилем (ниже); или между 120/80 мм рт. ст. и 95 процентилем;

Гипертония 1 степени: 1 год - 13 лет: значения между 95 процентилем (равно или выше) и значением 95 процентиля + 12 мм рт. ст.

Гипертония 2 степени: 1 год - 13 лет: равно или выше 95 процентиля + 12 мм рт. ст.; или равно 140/90 мм рт. ст. и выше.

Профилактика АГ у детей: поддержание нормального веса ребенка, соблюдение диеты DASH, предотвращение чрезмерного потребления натрия, регулярная физическая активность.
У детей с гипертонией после неудачных попыток изменения образа жизни (особенно с гипертрофией левого желудочка по данным ЭхоКГ, симптоматической гипертонией или АГ 2 степени с ожирением) необходимо начать фармакологическую терапию ингибитором АПФ, блокатором рецептора ангиотензина II, блокатором кальциевых каналов длительного действия или тиазидным диуретиком.
Целевые значения АД: ниже 90 процентиля (у детей), ниже 130/80 мм рт. ст. у подростков старше 13 лет.

Скрининг эндокринной патологии при АГ

Однако, по мнению Эндокринного общества (Endocrine Society), более 50% детей имеют вторичную гипертензию, вызванную поражением почек или нарушениями эндокринной системы. Это показатель среди молодых людей и взрослых до 40 лет немного ниже – около 30%, старше 40 лет – 15%.

Ключевые положения заявления Endocrine Society 2017 года о необходимости скрининга эндокринной гипертензии:

Гипертензия может быть клиническим проявлением, по меньшей мере, 15 эндокринных нарушений.
Наиболее распространенной причиной эндокринной гипертензии является первичный альдостеронизм, который следует исключать у большинства пациентов.
Выявление эндокринной патологии у пожилых пациентов имеет низкий приоритет, у молодых пациентов - высокий приоритет.

АГ у пожилых пациентов или первые не согласные со 130/80

С новыми рекомендациями AHA/ACC не согласилась Американская академия семейных врачей (AAFP), продолжая поддерживаться положений JNC 8:

Пациенты с АГ старше 60 лет: начинать лечение рекомендуется при САД 150 мм рт. ст. и выше или ДАД 90 мм рт. ст. и выше до достижения целевого значения ниже 150 и 90 мм рт. ст.
Пациенты с АГ младше 60 лет: начинать лечение рекомендуется при диастолическом АД 90 мм рт. ст. и выше, систолическом АД 140 мм рт. ст. и выше до достижения целевого значения меньше 90 мм рт. ст. и меньше 140 мм рт. ст.

Эра генной терапии считается открытой

2017-й войдет в историю как год одобрения прорывных препаратов генной терапии. Kymriah - первый препарат CAR-T клеточной терапии (от англ. chimeric antigen receptor – химерный антигенный рецептор) одобрен FDA в августе для лечения В-клеточного лимфобластного лейкоза.

В основе CAR-T терапии лежит введение собственных Т-лимфоцитов, к которым «пришит» новый химерный рецептор, запрограммированный на распознавание мишени опухолевых клеток.

Следом за Kymriah, регулятор одобряет Yescarta для лечения В-крупноклеточной лимфомы и Actemra (tocilizumab) для лечения осложнений – синдрома высвобождения цитокинов.

В декабре FDA одобряет первую генную терапию для лечения наследуемого типа дистрофии сетчатки, вызванного мутацией гена RPE65. Luxturna доставляет ген RPE65 в клетки сетчатки глаза пациента с помощью аденоассоциированного вируса.

В случае Kymriah речь идет о ремиссии у 83% пациентов с рецидивирующим или рефрактерным В-клеточным лимфобластным лейкозом, Yescarta – о полной ремиссии у 51% больных с В-крупноклеточной лимфомой.

Классификация TNM 8-го пересмотра вступает в силу 1 января

С момента появления в 1959 году система TNM придерживалась принципа описания анатомического распространения поражения: первичная опухоль (T), регионарные лимфатические узлы (N), отдаленные метастазы (M).

Однако экспертная группа Американского объединенного комитета по изучению рака (AJCC) пришла к выводу, что успехи в молекулярной биологии диктуют необходимость включения биологических маркеров в классификацию.

Изменения вступают в силу 1 января 2018 года на территории США.

Смена парадигмы питания или в чем виноваты углеводы

Как показало завершившееся исследование PURE, высокое потребление углеводов, а не жиров повышает риск смерти. Насыщенные и ненасыщенные жиры в рационе питания связаны с более низкой смертностью.

При анализе 135 тысяч человек в 18 странах мира на 5 континентах не обнаружено связи между сердечно-сосудистыми заболеваниями, смертностью от них и потреблением жиров, включая отдельные виды. В то же время, высокое потребление насыщенных жиров ассоциировалось с более низким риском развития инсульта.

В свете полученных данных закономерным шагом будет пересмотр глобальных стратегий и рекомендаций по питанию.

Изменены рекомендации по вскармливанию детей

Педиатры не отстают и в 2017 году радикально меняют рекомендации по вскармливанию детей. Американская академия педиатрии (AAP) больше не рекомендует введение фруктовых соков в рацион детей до 1 года.

Потребление соков должно быть ограничено: 1 - 3 года – не более 120 мл в день; 4 -6 лет – 120-180 мл; 7-18 лет - не более 240 мл сока в день.

Двухкомпонентный режим ВИЧ и новые гайдлайны

Со времен зидовудина – первого антиретровирусного препарата – прошло уже 30 лет. Принцип трех- и четырехкомпонентной терапии стал золотым стандартом лечения.

В уходящем году американский регулятор впервые одобрил двухкомпонентный режим лечения взамен стандартного для пациентов, достигших вирусной супрессии в течение 6 месяцев стабильного режима терапии. Условием приема фиксированной комбинации долутегравира и рилпивирина – Juluca – является отсутствие эпизодов вирусологической неудачи лечения и резистентности к компонентам препарата.

Осенью изменения внесены в клинические рекомендации Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS) и Европейского клинического общества СПИДа (EACS).

Ключевые положения (клинические рекомендации 2017 DHHS по антиретровирусной терапии у взрослых и подростков):

DHHS отказалось от термина «ВИЧ-инфицированный», отныне будет использоваться «человек с ВИЧ» (person with HIV). Это способ уменьшить стигму и проявлять уважение к людям, живущим с ВИЧ, сосредоточив внимание на человеке, а не на болезни.
Изменена классификация режимов стартовой терапии, теперь это:
1. рекомендуемые стартовые схемы для большинства людей с ВИЧ;
2. рекомендуемые стартовые схемы в определенных клинических ситуациях.
Стартовая терапия для большинства людей с ВИЧ: режимы на основе ингибиторов интегразы.
Стартовая терапия в определенных клинических ситуациях: режимы на основе ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) и на основе ингибиторов протеазы (ИП), включая схемы на основе дарунавира.
Обновлены данные долгосрочной безопасности:
1. тенофовира алафенамид (TAF) имеет меньшую токсичность в отношении костей и почек, что выгодно лицам с риском поражения костно-суставной и выделительной системы;
2. тенофовира дизопроксила фумарат (TDF) ассоциируется с более низким уровнем липидов.
Обновлен раздел «Нельзя использовать»:
1. монотерапию любым антиретровирусным препаратом;
2. снят запрет на использование эфавиренза в течение первого триместра беременности.
Добавлено определение низкоуровневой виремии: обнаруживаемая РНК ВИЧ ниже 200 копий/мл.
Пациентам с ко-инфекцией ВИЧ/ВГВ следует рекомендовать антиретровирусные препараты, активные против ВГВ, когда речь идет о переключении режимов терапии при вирусологической неудаче.
Поддерживающая терапия: не рекомендуется монотерапия ингибитором протеазы, ингибитором интегразы.
Рекомендации дополнены новым разделом, в котором обсуждаются новые клинические данные двухкомпонентной поддерживающей терапии.
Лица с ко-инфекцией должны получать лечение хронической инфекции ВГВ нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), которые активны в отношении ВИЧ и ВГВ, до начала терапии ВГС.

Вирусные гепатиты и туберкулез

В 2017 годы внесены обновления в клинические рекомендации по лечению вирусного гепатита В, вирусного гепатита С, диагностике туберкулеза.

Объем доказательной базы позволил дополнить гайдлайны по лечению вирусного гепатита С принципиально новыми разделами: принципы выявления и преодоления устойчивости к противовирусной терапии, принципы введения беременных женщин, детей, пациентов после трансплантации почек,

Претерпели изменения руководящие принципы по диагностике туберкулеза у детей и взрослых.

Ключевые положения (клинические рекомендации 2017 ATS/IDSA/CDC по диагностике туберкулеза):

Здоровые дети:
1. младше 5 лет: проведение туберкулиновой пробы предпочтительней, чем IGRA-теста.
Подозрение на латентный туберкулез:
1. Лица старше 5 лет, с прививкой БЦЖ в анамнезе, с низким и средним риском прогрессирования заболевания: IGRA-тест (определение продукции гамма-интерферона в ответ на стимуляцию микобактериальными антигенами) предпочтительней туберкулиновой пробы.
2. лица с высоким риском прогрессирования заболевания: недостаточно данных.
Латентный туберкулез:
1. туберкулиновая проба является приемлемой альтернативой, особенно когда IGRA-тест недоступен или дорог.
Подозрение на активный туберкулез:
1. микроскопию мазка на наличие кислотоустойчивых бактерий, исследование культуры бактерий и молекулярное тестирование (метод амплификации нуклеиновых кислот);
2. тестирование на устойчивость к рифампицину и изониазиду.

GOLD про ХОБЛ

Начиная с 1997 года, международная группа экспертов представляет глобальную стратегию лечения хронической обструктивной болезни легких GOLD.

Ключевые изменения GOLD 2017:

Степень ограничения воздушного потока (объем форсированного выдоха за 1 секунду FEV1) рекомендуется для подтверждения диагноза и прогноза, но исключена из алгоритма выбора медикаментозной терапии.
Два клинических параметра - оценка симптомов и история обострений - используются для распределения по группам ABCD и выбора терапии ХОБЛ.
Рекомендуется варьировать лечение от простых ингаляционных бронходилататоров короткого действия (для некоторых пациентов группы А) до комбинаций двух или трех ингаляционных бронходилататоров и ингаляционных кортикостероидов (для некоторых пациентов группы D).
Хотя бета-2 адренорецепторы длительного действия (LABA) и антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA) одинаково хорошо контролируют симптомы, LAMA являются более предпочтительными для пациентов с частыми обострениями.
Рофлумиласт и азитромицин можно рассматривать для пациентов с частыми обострениями.
Кислородная терапия рекомендуется только для пациентов с тяжелой гипоксемией.
Обострения следует лечить короткими (5-7 дней) курсами системных кортикостероидов.
Важным аспектом любого лечения остается отказ от курения и легочная реабилитация.

Год кардиологии

По количеству событий в 2017 году мировая кардиология занимает лидирующее место. Помимо обсуждаемых исследований уходящего года CANTOS, COMPASS и FOURIER, Национальная липидная ассоциация (NLA) успела обновить рекомендации по применению принципиально новой липидснижающей терапии - с использованием моноклональных антител ингибиторов PCSK9. И все это несмотря на одобрение первого препарата группы в 2015 году.

Американская коллегия кардиологов (ACC) совместно с Американской ассоциацией по проблемам сердца (AHA) и Американским обществом по проблеме сердечной недостаточности (HFSA) вслед за европейскими кардиологами обновили рекомендации по сердечной недостаточности. Вторая часть изменений затронула положения, касающиеся фармакотерапии заболевания.

Однако были и несогласные. Так, Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и Американская коллегия эндокринологов (ACE) не приняли позицию кардиологических обществ AHA/ACC, которые в 2013 году рекомендовали не придерживаться целевых значений ХС-ЛПНП, а вместо этого варьировать интенсивность терапии статинами. Выпустив совместные клинические рекомендации, эндокринологи вернули назад целевые значения ХС-ЛПНП.

В текущей версии документа эксперты впервые выделили новую категорию пациентов «экстремального» риска.

К ним отнесены лица:

- с прогрессирующей ИБС, включая случаи нестабильной стенокардии после достижения уровня ХС-ЛПНП < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л),

- установленные клинически сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с сахарным диабетом, хронической болезнью почек стадии 3-4 или гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией,

- с историей ранних сердечно-сосудистых заболеваний у женщин младше 65 лет, мужчин младше 55 лет.

Рекомендации AACE/ACE установили целевые значения для пациентов «экстремального» риска: ХС-ЛПНП меньше 55 мг/дл (1,4 ммоль/л), не-ХС-ЛПВП меньше 80 мг/дл (2,1 ммоль/л), аполипопротеин B меньше 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).

Руководство рекомендует целевые значения ХС-ЛПНП для лиц с очень высоким, высоким/умеренным и низким риском меньше 70, 100 и 130 мг/дл соответственно.

Европейский конгресс кардиологов ESC Congress 2017 принес ожидаемые обновления важных гайдлайнов. Среди них: рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда AMI-STEMI и клапанных пороков сердца.

Однако, основная интрига - как примут революционные клинические рекомендации по артериальной гипертензии европейские и российские кардиологи - ожидает нас в Новом году.

Все новости российской и мировой медицины в нашем Telegram-канале @MedicineNews.

Пожалуйста, авторизуйтесь